レセプトは病院が健康保険組合などに発行

レセプトは病院が健康保険組合などに発行

レセプトとは、病院が健康保険組合などに医療保険料請求のために、
発行する診療報酬明細書のことをいいます。

 

通常、治療などで病院にかかると、その費用の一部を自己負担し、
残りは各個人ががそれぞれ加入している医療保険
(国民健康保険、各種健康保険)に応じて支払うことになります。

 

それは、保険者(医療保険を提供している健康保険組合や共済組合、市町村)が支払うこととなります。

 

医療費を請求するにはレセプトが必要

保険者が支払う医療費を請求するには、病院が保険者に対して、
被保険者の加入している医療保険に応じ、レセプトとよばれる診療明細書が必要となります。

 

病院は、保険者が負担する金額を算出するため、カルテを元に、患者一人ひとりに対して、
1ヶ月に行った医療行為(診察や検査、投薬など)や費用をレセプトにまとめ、
保険者に対して提出しています。

 

レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻されます。

 

入院のレセプト(診療報酬明細書)では、数百万円のものもあるので、
高額なレセプトが査定で戻されると 病院経営に影響を与える事にもなるのです。
そのため、レセプトの確認は大変重要です。

 

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レセプトの確認は医療事務の仕事

医療保険のレセプトは、最近ではレセプトコンピュータで処理するようになったため、
間違いはずいぶん減りましたが、それでも、必要事項が正確に入力されているかのチェックは必要です。

 

医療事務スタッフがレセプト作成を終了して確認が終わったら、担当医にも確認をしてもらいます。
これは診療内容と疾病名が一致しているかを確認するためです。

 

大きな病院ほど、レセプトの量も膨大になるため、計画的に作成して確認の時間を要するのです。

 

レセプト電算処理システムの活用

レセプトの確認各病院では、これまでは、レセプトを紙で作成・発行し、審査支払機関へ提出、
審査を受けていたため、病院内で膨大な作業がかかっていました。

 

そのため、平成11年4月より、レセプトに関する事務処理の効率化のため、
厚生労働省や審査支払機関などで、「レセプト電算処理システム」の全国導入体制が整備されたのです。
各病院はレセプト電算処理システムに対応することによって、電子レセプトでの提出が可能となりました。

 

厚生労働省では、「レセプト電算処理システムの計画的推進」として、平成16年度に病院の5割以上、
平成18年度には病院の7割以上という普及率の目標を設定しています。

 

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